Säteilyturvakeskuksen määräys suunnitelmasta säteilyturvallisuuspoikkeamien varalle sekä toimista säteilyturvallisuuspoikkeamien aikana ja niiden jälkeenSTUK S/2/2018

PDF

Perustelumuistio

Säteilyturvakeskuksen päätöksen mukaisesti määrätään säteilylain (859/2018) 129 §:n 2 momentin, 130 §:n 6 momentin ja 131 §:n 5 momentin nojalla:

1 § Soveltamisalan rajaus

Tätä määräystä ei sovelleta ydinenergialaissa (990/1987) tarkoitettuun ydinenergian käyttöön eikä laserlaitteiden käyttöön.

2 § Suunnitelma säteilyturvallisuuspoikkeamien varalle

Suunnitelmassa säteilyturvallisuuspoikkeamien varalle on oltava käyttöpaikkakohtaiset toimintaohjeet säteilyturvallisuuspoikkeamassa toimimiseksi.

Suunnitelman pitää sisältää koulutusta ja harjoituksia välittömistä toimenpiteistä säteilyaltistuksen rajoittamiseksi.

Suunnitelmassa on lisäksi esitettävä toimenpiteet säteilyturvallisuuspoikkeaman syiden selvittämiseksi ja säteilyturvallisuuspoikkeamasta oppimiseksi.

3 § Käyttöpaikkakohtaiset toimintaohjeet

Toiminnassa, jossa säteilyaltistuksen luokka on 1, käyttöpaikkakohtaiset kirjalliset toimintaohjeet on oltava työntekijöiden saatavilla. Ohjeissa on esitettävä ainakin:

  1. välittömät toimenpiteet säteilyaltistuksen rajoittamiseksi mukaan lukien:
    1. säteilyvaarallisen alueen tunnistaminen ja rajaaminen;
    2. ulkopuolisen pääsyn estäminen säteilyvaaralliselle alueelle;
    3. hengityssuojaimien käyttö, jos epäillään, että hengitysilmaan on päässyt radioaktiivisia aineita;
    4. kontaminaation leviämisen estäminen;
    5. säteilyturvallisuuspoikkeamasta ilmoittaminen säteilyturvallisuusvastaavalle;
    6. radioaktiivisen jodin kilpirauhaseen kertymisen estäminen;
    7. radionuklidien kehosta poistumisen nopeuttaminen;
    8. sädehoidon umpilähteen poistaminen potilaasta;
    9. potilaan poistaminen säteilykeilasta;
  2. tapahtumien kulun kirjaaminen sisältäen:
    1. tehdyt toimenpiteet sekä niiden ajankohdat;
    2. altistuneiden tai muutoin säteilyturvallisuuspoikkeamassa osallisina olleiden henkilöiden nimet ja yhteystiedot, sekä työntekijöiden osalta VNa 42 § tarkoitetut tiedot;
    3. altistumista koskevat yksityiskohtaiset tiedot;
  3. säteilyturvallisuuspoikkeamasta ilmoittaminen:
    1. toimivaltaiselle viranomaiselle;
    2. säteilyturvallisuuspoikkeamassa mukana olleille;
  4. toimenpiteet säteilyaltistuksen suuruuden selvittämiseksi;
  5. kiireelliset toimenpiteet altistuneiden terveydentilan arvioimiseksi;
  6. ohjeet potilaan ja häntä hoitavan lääkärin informoimiseksi;
  7. neuvojen hankkiminen tarvittaessa säteilyturvallisuusasiantuntijalta ja lääketieteellisen fysiikan asiantuntijalta.

Toiminnassa, jossa säteilyaltistuksen luokka on 2 tai 3, käyttöpaikkakohtaiset kirjalliset toimintaohjeet on oltava työntekijöiden saatavilla ja toimintaohjeeseen on sisällytettävä ainakin 1 momentin 1, 2, 3, 4 ja 7 kohdassa tarkoitetut tiedot.

4 § Merkittävä suunnittelematon lääketieteellinen altistus

Suunnittelematon lääketieteellinen altistus on merkittävää, jos:

  1. sädehoitolaitteella tuotetun elektroni- tai fotonisäteilyn aiheuttama annos potilaalle poikkeaa tai olisi voinut poiketa vähintään 25 % suunnitellusta kokonaisannoksesta;
  2. sädehoitolaitteella tuotetun elektroni- tai fotonisäteilyn aiheuttama annos kahdelle tai useammalle peräkkäiselle potilaalle poikkeaa tai olisi voinut poiketa 5–25 % suunnitellusta kokonais­annoksesta;
  3. potilaan saama aktiivisuus isotooppihoidossa poikkeaa tai olisi voinut poiketa vähintään 25 % suunnitellusta aktiivisuudesta;
  4. kahden tai useamman peräkkäisen potilaan saama aktiivisuus isotooppihoidossa poikkeaa tai olisi voinut poiketa 10–25 % suunnitellusta aktiivisuudesta;
  5. väärä potilas altistuu, kun lääketieteellisen altistuksen luokka on 1;
  6. tutkimuksesta tai toimenpiteestä potilaalle tai väärälle potilaalle aiheutuva ylimääräinen efektiivi­nen annos on vähintään 10 mSv;
  7. tutkimuksesta, toimenpiteestä tai hoidosta aiheutuu deterministinen haitta potilaalle ylimääräisen säteilyaltistuksen vuoksi;
  8. ylimääräisen altistuksen aiheuttama sikiöön absorboitunut annos on vähintään 10 mGy;
  9. vähintään 10 potilaalle aiheutuu systemaattinen ylimääräinen altistus ja yhden potilaan altistus on vähintään 50 % suunniteltua altistusta suurempi toiminnassa, jossa lääketieteellisen altistuksen luokka on 1 tai 2;
  10. muu lääketieteellinen altistuminen, josta on tärkeää tiedottaa muille toiminnanharjoittajille vastaa­van säteilyturvallisuuspoikkeaman välttämiseksi.

5 § Säteilyturvallisuuspoikkeamasta ilmoittaminen

Säteilylain 130 §:n 2 momentissa tarkoitettu ilmoitus on tehtävä puhelimitse tai muuta sellaista viestintäkeinoa käyttäen, jolla ilmoituksen tekijä voi varmistua viestin perille menosta.

Virka-ajan ulkopuolella Säteilyturvakeskukseen on otettava yhteyttä soittamalla hätäkeskukseen.

Ilmoitukseen on sisällyttävä:

  1. toiminnanharjoittajan nimi ja turvallisuusluvan numero;
  2. säteilyturvallisuusvastaavan nimi;
  3. ilmoituksen antajan nimi ja yhteystiedot;
  4. tapahtuma-aika ja –paikka;
  5. säteilylähde;
  6. säteilyturvallisuuspoikkeaman kuvaus;
  7. tiedot mahdollisesti altistuneista henkilöistä ja heille aiheutuneesta säteilyaltistuksesta; jos säteily­annoksen mittaustuloksia ei ole käytettävissä, annos on arvioitava käytössä olevien altistus­tietojen perusteella;
  8. arvio ympäristöön mahdollisesti vapautuneista radioaktiivisista aineista;
  9. välittömät toimenpiteet;
  10. ensiarviot säteilyturvallisuuspoikkeaman syistä.

Suullisesti tehty ilmoitus on vahvistettava viipymättä kirjallisesti.

6 § Kootusti ilmoitettavat säteilyturvallisuuspoikkeamat

Säteilylain 131 §:n 4:n momentissa tarkoitetut yhteenvetotiedot on ilmoitettava kootusti vuosittain Säteilyturvakeskukselle.

Edellistä kalenterivuotta koskevat säteilyturvallisuuspoikkeamat on ilmoitettava Säteilyturvakeskuk­selle viimeistään 1 päivänä helmikuuta.

Suunnittelematonta lääke­tieteellistä altistusta koskevien kootusti ilmoitettavien säteilyturvallisuuspoikkeamien ilmoitukseen on sisällyttävä vähintään liitteen 1 taulukossa 1 määrätyt tiedot.

7 § Säteilyturvallisuuspoikkeamasta tehtävä selvitys

Säteilyturvallisuuspoikkeamasta on tehtävä kirjallinen selvitys ja siihen on sisällyttävä 5 §:n 3 momentissa tarkoitetut tiedot täydennettynä tapahtuman tai havainnon yksityiskohdilla sekä tarkemmat tiedot säteilyturvallisuuspoikkeamaan johtaneista syistä ja aiheutuneista seurauksista. Lisäksi selvi­tyksessä on esitettävä toimenpiteet vastaavien säteilyturvallisuuspoikkeamien estämiseksi.

Toiminnanharjoittajan on toimitettava 1 momentissa tarkoitettu selvitys Säteilyturvakeskukselle viipymättä.

8 § Voimaantulo

Tämä määräys tulee voimaan 15 päivänä joulukuuta 2018 ja on voimassa toistaiseksi.

Tämän määräyksen voimaan tullessa vireillä oleviin asioihin sovelletaan tätä määräystä.

 

Helsingissä 14 päivänä joulukuuta 2018

LIITE 1

Taulukko 1. Kootusti ilmoitettavat suunnittelematonta lääketieteellistä altistusta koskevat
säteilyturvallisuuspoikkeamat

Säteilyturvallisuuspoikkeaman tyyppi Syy ja säteilyturvallisuuspoikkeamaan myötävaikuttanut tekijä Säteilyturvallisuuspoikkeamien lukumäärä vuodessa
Lähete tehty väärälle henkilölle, minkä seurauksena väärä henkilö on altistunut säteilylle Inhimillinen virhe
Muu syy
Lähetteessä väärä tutkimus, toimenpide tai anatominen kohde, mikä on johtanut virheelliseen tutkimukseen tai toimenpiteeseen Inhimillinen virhe
Muu syy
Tutkimus tai toimenpide tehty väärälle henkilölle Potilaan henkilöllisyyttä ei varmistettu luotettavalla menetelmällä ennen tutkimusta tai toimenpidettä
Muu syy
Tehty väärä tutkimus, toimenpide tai kuvattu väärä anatominen kohde Inhimillinen virhe
Muu syy
Epäonnistunut tutkimus tai toimenpide (muu kuin radioaktiivisen lääkkeen tai varjoaineen injektio) tai näihin liittyvä ylimääräinen altistus Virheelliset tai puutteelliset toimintaohjeet
Inhimillinen virhe
Yksittäinen laitevika- tai järjestelmävika
Systemaattinen laitevika- tai järjestelmävika
Muu syy
Radioaktiivisen lääkkeen tai varjoaineen injektio epäonnistunu Inhimillinen virhe
Laitteen tai välineen tekninen vika
Muu syy
Tarpeettomasti toistettu tutkimus Ei tietoa aiemmin tehdystä vastaa­vasta tutkimuksesta tai aiemmin tehdyn tutkimuksen tulokset eivät käytettävissä
Muu syy
Tarkoitukseton sikiön altistuminen Raskaus niin alkuvaiheessa, että sitä ei voitu todentaa
Raskauden mahdollisuutta ei selvitetty luotettavalla menetelmällä ennen toimenpidettä tai tutkimusta
Muu syy
Tukihenkilön ylimääräinen altistus Inhimillinen virhe
Virheelliset tai puutteelliset toimin­taohjeet tai ohjeiden noudattamatta jättäminen
Muu syy
Läheltä piti -tilanne, joka on aiheutunut samasta syystä useammin kuin kerran Virhe toiminnassa
Virhe järjestelmässä tai laitteessa
Muu syy
Muu lääketieteelliseen altistukseen liittyvä säteilyturvallisuuspoikkeama Muu syy
 

Neuvoston direktiivi 2013/59/Euratom (32013L0059); EUVL L 13, 17.1.2014, s. 1
Ilmoitettu komissiolle Euroopan atomienergiayhteisön perustamissopimuksen 33 artiklan mukaisesti.